医療安全情報。2021年3月～7月公開の薬局ヒヤリ・ハット事例と薬局IT化情報を紹介

オロパタジンは特に入手困難になった薬の一つでもあります。メーカー違いで副作用が発生したと訴えてこられる患者様もいらっしゃいます。供給面に関しては薬剤師側でなかなかどうにもできない点なので、監査支援システムなどを導入して対応したいです。下のリンクは色々な監査支援システムがまとめて載っているメーカーのHPです。かなり参考になります。

調剤薬局向け薬剤監査システムの比較 | メディカルフィールズ株式会社

medicalfields.jp

居宅療養管理指導を行っているとこういった事例によく遭遇します。入院前に2つの診療科にかかられていて、入院中は2診療科分まとめて一人の医師が処方し、退院後はまた2科に戻ると思い、医師は自分の担当する1診療科分のみ処方し、漏れてしまうパターンです。入院前の服薬状況の聴き取り、サマリーの確認（サマリー記載後から服薬内容が変わっている事も割とあるので注意です）、出ていない薬はどのように調達されるのかきちんと確認して対応する事が大切です。

私が特にヒヤリとしたのは一人の透析科の患者さんを二人の透析科の医師でフォローしていてそれぞれの医師が処方を出すパターンがありました。同薬効のCa拮抗薬のアダラートCRとアテレックをそれぞれの医師が処方していたり、アジルバ20mgをそれぞれの医師が処方して合計40mgにしていたりと混乱の極みでした。事情を説明して処方を統一してもらいなんとか解決しました。

色々と突っ込みどころの多い内容だと思います。医薬品は譲渡・譲受が基本であるはずなのに貸借をした事を普通に記載されている所がとても気になります。きちんとした譲渡・譲受証を交わしていれば相手の薬局も譲渡監査ができたと思いますが、そのあたりも適当だったと思わざるを得ません。譲渡・譲受は正直面倒な作業なので、監査の方法の前に薬局間での薬のやり取りを間違わずスムーズに出来る方法をマニュアル整備する事が先決だと思いす。

私は医薬品分譲依頼する際に医薬品のバーコードも一緒に添付して依頼書をFAXします。最初は「何これ？」という他薬局の反応でしたが、最近はバーコードで医薬品照合が出来るシステムを利用される薬局も増えてきているのでバーコードを利用しているという感想を頂く事も出てきました。

報告書だけでは誤薬したのかはっきりしませんが、誤薬していればかなりの確率で副作用は出そうです。間違いに至った薬剤の画像を載せましたが、一包化の一部だけ混ざってたら見つけにくいと思います。最近の分包機はバーコードで充填処理する仕組みになっているのでこういった充填ミスの事例は減っています。

錠剤分包機はyuyamaが「バリアブル・カセット）」や「ユニバーサルカセット」といった採用医薬品の変更に柔軟な対応できる面でリードしていると思います。タカゾノにも「マルチカセット」という機能がありますが使い勝手はyuyamaが勝っていると私は感じます。