こんにちは ねこの静六です。
今日は公益財団法人日本医療機能評価機構から2021年1月26日に公開された最新のヒヤリ・ハット事例から気になった事例を紹介したいと思います。
イソコロナールＲカプセル２０ｍｇ（硝酸イソソルビド）と一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ「サワイ」の別物間違い
| 事例の詳細 |
| 通常イソコロナールRカプセル20ｍｇ処方の患者への一硝酸イソソビルド錠20ｍｇへの変更。 Rカプセルの持続性と発作予防使用の見落としで錠剤への変更をしようとしてしまった。 |
| 背景・要因 |
| CP状、一般名からのGE変更の場合、成分での候補選択になる為、作用時間、適応については関与していない物が多い為、選択ミスが起こりやすい。 |
| 薬局における改善策 |
| 同一成分であっても、効能、適応等、違うものが多々、存在している為、自店において、取り扱い薬品の確認を再度徹底。 |
原文のままあえて引用しています。文章的に気になる所が沢山あります。
ＢＤマイクロファインプロとＢＤマイクロファインプラスの別物間違い
| 事例詳細 |
| 10/29『ＢＤマイクロファインプロ』が処方され、前回8/20（『ＢＤマイクロファインプラス』）と変更になっていると思っていた。ただ、前回の処方箋を確認したところ、実は前回から『ＢＤマイクロファインプロ』に変更があったことが判明した。 |
| 背景・要因 |
| ・インスリン製剤の注射剤に関しては、当局には『ＢＤマイクロファインプラス』しか在庫がなく、注射針といえば、『ＢＤマイクロ ファインプラス』と思い込んでいた。 ・『ＢＤマイクロファインプロ』は『ＢＤマイクロファインプラス』の改良版であるが、その情報を事前に把握出来ていなかった。 |
こちらも原文のまま引用しています。
製品の大きさと保険償還単位は一致しない！知らないと何で？ってなります。
| 事例詳細 |
| ハイドロサイトＡＤジェントル７．５×７．５品が２０枚で処方されていたが保険請求面積が２５０ＣＭ２であった。 請求面積が実際のサイズより小さいと知らなかったが、枚数と齟齬があるため疑義照会したところ１枚当たり２５ＣＭ２だと確認ができ５００ＣＭ２の処方に変更された。 |
| 背景・要因 |
| 知識不足により保険請求面積が実寸よりも小さいことを知らなかった。 |
こちらも原文のまま引用しています。保険請求面積＝ 保険償還単位の合計の事だと思います。総面積で記載されているようですが詳細はわかりません。
創傷ケア製品の院外処方例
- デュオアクティブCGF10cm×10cm（保険償還単位100㎠）
- アクアセルフォーム10cm×10cm（保険償還単位49㎠）
同じ10cm×10cmの製品ですが製品全面が効果を発揮するデュオアクティブCGFに比べアクアセルフォームは皮膚へ固定するためだけの粘着層部分があるため保険償還単位が異なっています。製品ごとに保険償還単位は大きく異なりますので注意が必要です。
デュオアクティブCGF（全面に効果がある）
アクアセルフォーム（縁は皮膚に固定するための粘着層）
ライゾデグからゾルトファイの切り替えのドーズの疑義照会
| 事例の詳細 |
| ライゾデグ配合注朝24単位からゾルトファイ配合注24ドーズへの切り替えにて、 トレシーバ換算の単位数を引き継いで処方されていた。 初回16ドーズで開始しないといけないため、疑義照会にて変更 |
| 背景・要因 |
| ライゾデグ、ゾルトファイともに含まれるトレシーバの用量に合わせて処方されてしまったため、知識が不足している場合 今回の初期用量が問題ないと判断されがちだが、開始時の用量の情報など収集することで回避できた事例と思われる。 |
こちらも原文のまま引用しています。
先人の経験を効果的に活かそう！
今回は4例紹介しましたが、まだまだ紹介したい事例が沢山あります。また記事を書きたいと思います。
ヒヤリ・ハットの事例収集事業に参加している薬局は沢山あると思います。せかっく集まったデータ活かして薬局の医療安全対策にも活用しましょう！
先日2021年1月21日に厚生労働省が発表した地域連携薬局の施設基準の一つ
医療安全対策に係る事業に参加し、その他の医療安全対策を講じていること。
という事項もマニュアルを作って終わるようなものでなく、本当に効果のある対策で対応できると思います。
今日もありがとうございました。
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